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帕金森病的步态障碍是常见的临床表现之一,临床上可分为两个阶段

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导语:帕金森病是最常见的以纹状体内多巴胺含量降低和路易小体为病理特征的运动障碍性疾病之一。65岁以上人群中帕金森病的患病率在全球大约为1%-2%,在我国大约为1.7%。关于帕金森病的发病机制及病因目前尚未完全清楚。步态障碍是帕金森病常见的临床表现之一,同时也是跌倒及致残的主要原因,受临床重视。单胺氧化酶B抑制剂是目前临床常用的帕金森病治疗药物。

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了解帕金森病步态障碍,中晚期步态障碍进一步加重,危害不容小觑

1、临床表现

帕金森病的步态障碍可分为两个阶段。早期的步态障碍并无明显特异性,主要表现为摆臂幅度下降、步幅及步速减小、行走节律改变等。中晚期态障碍进一步加重,表现为特征性的冻结步态(FOG)和慌张步态,严重影响患者生活质量,加剧患者跌倒及致残的相关风险。

冻结步是最常见的步态障碍,与疾病重程度相关,约80%的患者在疾病中晚期会出现冻结步态,也有报道称Hohen-Yahr(H-Y)I期FOG的发生率为10%,H-YIV期的发生率为90%,其临床特征为突然、短暂地发生在步态起始、行走时转弯或通过狭窄空间时,患者自述有双脚黏住地面的感觉。

根据对多巴胺能治疗的反应性,分为多巴反应型冻结步态、多巴诱导型冻结步态和多巴抵抗型冻结步态。慌张步态表现为不自主躯干前倾,步伐小且速度快,最具典型性。上述两种步态既可单独出现,又可同时表现于同一患者。

2、帕金森病步态障碍的机制

目前有关帕金森病步态障碍的机制尚未完全清楚,国内有综述文章提到与多巴胺能通路受损及胆碱能通路受损相关。此外,高级功能损害及情绪因素等也与步态障碍的发生相关:认知功能损害可能FOG与相关,在其研究中提供了FOG与焦虑相联系的证据。

3、帕金森病步态障碍的治疗

以左旋多巴、多巴胺受体激动剂及MAO-B抑制剂为主的多巴胺能替代治疗是首选方法。当步态障碍加重时,可优先增加左旋多巴的剂量,但随着药物剂量增加或者疾病进展,绝大多数患者可能出现运动并发症,极大程度地降低了帕金森病患者的生活质量。

此时可考虑加用MAO-B抑制剂,对于帕金森病步态障碍具有较好的控制效果,尤其可减少FOG的生风险,致异动症等运动并发症几率小,大部分患者能够耐受,并且具有较高的安全性。非药物治疗包括手术治疗及运动康复治疗。

通过研究发现脑深部电刺激能改善患者的步态障碍,尤其是FOG。通过生物力学评估研究发现脊髓刺激在一定程度上改善帕金森病患者的FOG。运动康复治疗包括八段锦、太极拳或机器辅助训练等。

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了解药物治疗帕金森病步态障碍的机制,司来吉兰对具有改善的作用

1、司来吉兰与帕金森病步态障碍

司来吉兰作为第一代选择性MAO-B抑制剂在临床应用多年,多数临床实验证明其能有效改善帕金森病患者的症状且是安全的,在步态障碍的治疗中为A2级推荐。使用DATATOP研究中收集的数据研究司来吉兰对FOG的有效性。

FOG评分是通过统一帕金森病评分量表和日常生活能力评定量表中的相关部分的总和而得,以FOG评分≧1分表明患者出现FOG。结果显示,司来吉兰能降低FOG的风险。无论是通过量表还是可穿戴设备均表明司来吉兰对步态障碍具有一定程度的改善作用。

司来吉兰除了上述提到的通过增加脑内多巴胺的含量来改善FOG以外,还可能是通过维持大脑皮质等相关区域的血流达到治疗的目的。利用123I-IMP-SPECT的三维立体定向表面投影分析来检查FOG严重程度与局部脑血流量之间的关系,以及帕金森病患者对左旋多巴-司来吉兰联合治疗的反应。

国内关于司来吉兰治疗FOG的疗效也进行过小样本的临床研究。采用FOG-Q、U帕金森病RS-III等量表于患者服用司来吉兰前、司来吉兰4周及12周后进行评估。与服药前相比,服药后4周及12周的FOG-Q评分均下降且具有统计学差异。

在步态障碍的发病机制中提到其可能与焦虑、抑郁等相关,而帕金森病患者在服用司来吉兰后焦虑、抑郁等具有改善,因此司来吉兰对FOG的改善也可能与其改善了焦虑抑郁状态相关,但需要进一步验证。

2、雷沙吉兰与帕金森病步态障碍

雷沙吉兰是第二代选择性MAO-B抑制剂,大量研究表明,雷沙吉兰无论是单药治疗还是作为联合用药,均对帕金森病的运动症状或运动并发症具有较好的疗效。ADAGIO研究是一项双盲、延迟启动的评估沙吉兰作为单药治疗帕金森病疗效的临床试验,在此研究中,共分为2个研究阶段,持续72周,每个阶段持续36周。

第一个阶段,将所有受试者分为雷沙吉兰1mg/日、2mg/日和安慰剂组。第二个阶段,早期接受雷沙吉兰的患者继续目前治疗方案,而安慰剂组开始接受雷沙吉兰1mg/日、2mg/日,通过U帕金森病RS-III来评估各组之间症状的相对变化。

ADAGIO事后分析将U帕金森病RS总分进行拆分,分为震颤,运动迟缓,肌强直和姿势不稳-步态障碍,评估雷沙吉兰对每个症状有无改善和改善程度,结果显示在第36周时,PIGD的总分与安慰剂相比下降0.18分,且具有统计学意义,表明与安慰剂相比,雷沙吉兰在一定程度上改善帕金森病患者的步态障碍。

服用雷沙吉兰前后总体步态相关评分无统计学差异,可能是对雷沙吉兰治疗的异质性所致,基线时较低的FOG-Q评分、焦虑评分、较高的左旋多巴等效剂量及金刚烷胺剂量、较低的普拉克索剂量、U帕金森病RS-III中的较低的步态评分及较高的双下肢肌强直和站立评分是FOG治疗反应性的预测因素。

通过以上雷沙吉兰和帕金森病步态障碍的研究,证明了雷沙吉兰对帕金森病步态障碍确有改善作用,无论是单药治疗或是作为其他抗帕金森病的联合用药,尤其是对FOG。对于其他类型的步态障碍目前的临床研究可能还不尽完善

需要进一步的临床试验来证实,但是对PIGD评分还是具有积极作用,且上述研究过程中,服用雷沙吉兰并未出现明显的不良反应,说明其也是安全和耐受性良好的,为临床治疗帕金森病步态障碍提供了新的选择。

3、沙芬酰胺与帕金森病步态障碍

沙芬酰胺是第三代MAO-B抑制剂,其对MAO-B具有更高的选择。临床实验表明,其对帕金森病运动症状具有较好的疗效,但是目前关于沙芬酰胺在步态方面的作用研究较少。

结语:金森病的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗,其中药物治疗是目前最主要及最基础的治疗,非药物治疗包括脑深部电刺激术、康复运动疗法及心理照料等。目前针对帕金森病尚无治愈的办法,所有治疗只能使帕金森病患者的症状得到改善。沙芬酰胺作为第三代MAO-B抑制剂,其选择性更高,安全性良好,虽然目前在临床应用较少,但也有着广阔的前景。

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